Аналитическая справка по законопроекту № 1027750-7

30 сентября 2020 года в Государственную Думу РФ внесен проект федерального закона № 1027750-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»» (https://sozd.duma.gov.ru/bill/1027750-7). 21 октября он был оперативно рассмотрен и принят в первом чтении, представить поправки к законопроекту предложено до 30.10.2020 г. Подобная спешка оказалась не случайной, поскольку данный ПФЗ серьезно нарушает права граждан. Часть 5 статьи 15 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» авторы законопроекта предлагают изложить в новой редакции: «5. Медицинская организация, включенная в реестр медицинских организаций, осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». В действующей редакции она гласит: «5. Медицинская организация осуществляет свою деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на основании договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования». Легко заметить, что из новой редакции исчез запрет медицинской организации отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования. В Пояснительной записке ничего не сказано о подобной вопиющей инициативе, однако на новоязе российской бюрократии она так объясняет побудительные причины авторов законопроекта: «Проект федерального закона "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - проект федерального закона) разработан в целях повышения эффективности реализации базовой программы обязательного медицинского страхования и обеспечения доступности медицинской помощи» (Пояснительная записка к проекту федерального закона «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»», л. 1). Очевидно, что фактическое наделение медицинских организаций правом отказать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования будет всемерно способствовать обеспечению доступности медицинской помощи в нашей стране. По логике Правительства РФ точно также этому способствовала «оптимизация» здравоохранения, в результате которой число больниц и поликлиник сократилось в два раза. Подобная забота государства о здоровье своего населения привела к закономерному результату: в 79 российских регионах из 85 выросла смертность в больницах. Президент Лиги защиты врачей Семён Гальперин считает это последствием федерального закона «Об основах здравоохранения в стране», который перевёл на коммерческие рельсы всю нашу медицину: «Это зеркальный повтор того, что произошло в 90-м году с промышленностью, когда у нас банкротили государственные промышленные предприятия, чтобы подготовить их для дальнейшей приватизации. Фактически весь этот процесс обанкрочивания больниц и заложен во все эти экономические обоснования оптимизации для того, чтобы потом перевести всю медицину в платную систему, чтобы передать потоки бюджетных денег, которые пока ещё тратятся на здравоохранение, в руки нужных людей» («Это зеркальный повтор того, что произошло в 90-е»: Эксперт о российской реформе здравоохранения). Другие эксперты отмечают: «Есть официальные данные: в России тратится на здравоохранение государственных средств (ОМС плюс бюджет) 3,7% ВВП. В странах Организации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР) этот показатель — 6–7%. При этом мы должны иметь в виду, что ВВП на душу населения в этих странах более чем в два раза выше нашего. Но даже эти 3,7% ВВП во многом тратятся неэффективно. (…) Агентство Bloomberg регулярно рассчитывает эффективность систем здравоохранения наиболее развитых стран мира. В расчет берется продолжительность жизни, государственные затраты на здравоохранение в виде процента от ВВП на душу населения, стоимость медицинских услуг в пересчете на душу населения. Так вот, в 2018 году среди 56 государств Россия оказалась на 53-м месте. Лучше нас, например, Колумбия, Казахстан, Венесуэла (!), Алжир… Будущее страны — под угрозой» (Чернова Н. Провал оптимизации здравоохранения). Не трудно спрогнозировать, что если оставшейся половине больниц и поликлиник негласно позволят отказывать людям в оказании медицинской помощи в соответствии с программой ОМС, то Россия наконец достигнет 56-го места в этом перечне.

Рассматриваемый ПФЗ грубейшим образом нарушает положение ч. 1 статьи 41 Конституции РФ: «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений». Поскольку авторы законопроекта фактически хотят наделить медицинские организации правом отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, от права на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь практически ничего не остается. В свете этого уже как издевка начинают звучать слова об «обеспечении оказания доступной и качественной медицинской помощи, сохранении и укрепления общественного здоровья», которые, согласно п. «ж» ч. 1 статьи 72 Конституции РФ, находятся в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Помимо этого сам факт внесения данного ПФЗ прямо противоречит ч. 2 статьи 55, которая устанавливает: «В Российской Федерации не должны издаваться законы, отменяющие или умаляющие права и свободы человека и гражданина». Впрочем, после пенсионной «реформы» данное противоречие, похоже, уже никого не удивляет.         

Эта законодательная инициатива Правительства РФ грубо попирает и большинство основных принципов охраны здоровья, сформулированные в статье 4 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в частности соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья; ответственность органов государственной власти и органов местного самоуправления, должностных лиц организаций за обеспечение прав граждан в сфере охраны здоровья; доступность и качество медицинской помощи; недопустимость отказа в оказании медицинской помощи. Статья 10 этого ФЗ конкретизирует, что доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются:

1) организацией оказания медицинской помощи по принципу приближенности к месту жительства, месту работы или обучения;

2) наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации;

3) возможностью выбора медицинской организации и врача в соответствии с настоящим Федеральным законом;

4) применением порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

5) предоставлением медицинской организацией гарантированного объема медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи;

6) установлением в соответствии с законодательством Российской Федерации требований к размещению медицинских организаций государственной системы здравоохранения и муниципальной системы здравоохранения и иных объектов инфраструктуры в сфере здравоохранения исходя из потребностей населения;

7) транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями передвижения;

8) возможностью беспрепятственного и бесплатного использования медицинским работником средств связи или транспортных средств для перевозки пациента в ближайшую медицинскую организацию в случаях, угрожающих его жизни и здоровью;

9) оснащением медицинских организаций оборудованием для оказания медицинской помощи с учетом особых потребностей инвалидов и других групп населения с ограниченными возможностями здоровья.

Понятно, что если у медицинских организаций появится возможность отказывать застрахованным лицам в оказании медицинской помощи, то о принципах приближенности, доступности и качественности, а также возможности выбора медицинской организации и врача придется забыть. Рассматриваемый законопроект Правительства РФ находится в вопиющем противоречии со статьей 11 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», которая гласит:  

«1. Отказ в оказании медицинской помощи в соответствии с программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и взимание платы за ее оказание медицинской организацией, участвующей в реализации этой программы, и медицинскими работниками такой медицинской организации не допускаются.

2. Медицинская помощь в экстренной форме оказывается медицинской организацией и медицинским работником гражданину безотлагательно и бесплатно. Отказ в ее оказании не допускается.

3. За нарушение предусмотренных частями 1 и 2 настоящей статьи требований медицинские организации и медицинские работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации».

По сути дела авторы ПФЗ подводят врачей, если они решат воспользоваться возможностью, предоставляемой этим законопроектом в случае его принятия, под действие статьи 124 УК РФ, которая за неоказание помощи больному устанавливает следующее наказания:  

«1. Неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести вреда здоровью больного, -

наказывается штрафом в размере до сорока тысяч рублей или в размере заработной платы или иного дохода осужденного за период до трех месяцев, либо обязательными работами на срок до трехсот шестидесяти часов, либо исправительными работами на срок до одного года, либо арестом на срок до четырех месяцев.

2. То же деяние, если оно повлекло по неосторожности смерть больного либо причинение тяжкого вреда его здоровью, -

наказывается принудительными работами на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового либо лишением свободы на срок до четырех лет с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового».

Рассматриваемый законопроект противоречит и части основных принципов осуществления обязательного медицинского страхования, состоящих в обеспечении за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования и создания условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования (ст. 4 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 г. «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»). ПФЗ нарушает и статью 16 данного ФЗ, согласно которой застрахованные лица имеют право на:

1) бесплатное оказание им медицинской помощи медицинскими организациями при наступлении страхового случая:

а) на всей территории Российской Федерации в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования;

б) на территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном территориальной программой обязательного медицинского страхования,

а также на выбор медицинской организации из числа участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, и выбор врача.

Также законопроект предлагает изложить пункт 4 части 1 статьи 16 Федерального закона № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», устанавливающей, на что застрахованные лица имеют право, в новой редакции: «4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, а также выбор федеральной медицинской организации, включенной в единый реестр медицинских организаций, оказывающей медицинскую помощь в соответствии с частью 3.1 статьи 35 настоящего Федерального закона, при наличии направления лечащего врача медицинской организации, участвующей в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования, или врача федеральной медицинской организации, выданного в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Действующая редакция ФЗ гласит: «4) выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья». Часть 3.1 в статье 35 в действующей редакции ФЗ отсутствует, и авторы ПФЗ предлагают дополнить ее частью 3.1 следующего содержания: «3.1. В базовой программе обязательного медицинского страхования устанавливаются нормативы объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи в стационарных условиях и условиях дневного стационара в расчете на одно застрахованное лицо, оказываемой федеральными медицинскими организациями по перечню групп заболеваний и патологических состояний, устанавливаемому Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования, а также нормативы финансовых затрат на единицу объема предоставления указанной медицинской помощи». В настоящее время застрахованные лица имеют право на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в соответствии с законодательством в сфере охраны здоровья, и могут обратиться за медицинской помощью в любую медицинскую организацию за помощью вне зависимости от территориального расположения. Поэтому, по мнению, Правового управления ГД, предлагаемые авторами законопроекта и эти изменения нарушают основополагающие принципы охраны здоровья и ущемляют конституционные права граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В кулуарах комитета Госдумы по здравоохранению эксперты высказываются еще проще: «если поправки к закону в таком виде пройдут – лучше всего называть это словом «беспредел». Нет, не потому, что какие-то злодеи собираются уморить кучу пациентов. Они вовсе не злодеи – они хуже, они чиновники и действуют в соответствии с потребностями ведомства, причём однодневными. Не задумываясь о будущем» (Медицинская революция: Госдума "отменила" клятву Гиппократа).

Другие предлагаемые изменения в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» наделяют Федеральный фонд обязательного медицинского страхования (далее – Федеральный фонд) отдельными полномочиями страховщика в части организации оказания и оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным лицам федеральными медицинскими организациями в соответствии с новым договором на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования, заключаемым между такими организациями и Федеральным фондом. Для его включения в систему ОМС предлагается изменить часть 2 статьи 9 ФЗ. Новые полномочия Федерального фонда в этом направлении формулируются за счет включения в статью 33 ФЗ новой части 1.1 следующего содержания: «1.1. Федеральный фонд осуществляет отдельные полномочия страховщика в части оказания застрахованным лицам медицинской помощи, предусмотренной частью 3.1 статьи 35 настоящего Федерального закона, в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом». Как уже отмечалось выше, в части 3.1, которую авторы ПФЗ хотят включить в статью 35 ФЗ, речь идет о базовой программе обязательного медицинского страхования предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи. Ч. 1 ст. 35 действующей редакции ФЗ определяет базовую программу обязательного медицинского страхования как составную часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи, утверждаемой Правительством Российской Федерации. Поскольку базовая программа устанавливает нормативы объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, очевидно, что эта часть государственных гарантий бесплатной медицинской помощи является наиболее затратной. В свете этого не может не обращать на себя внимание, что законопроект предлагает как наделение Федерального фонда полномочиями страховщика именно в части базовой программы обязательного медицинского страхования, так и разделение оплаты по различным частям программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Если п. 1 ч. 1 статьи 20 действующей редакции ФЗ определял право медицинских организаций «получать средства за оказанную медицинскую помощь на основании заключенных договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с установленными тарифами на оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее также - тарифы на оплату медицинской помощи) и в иных случаях, предусмотренных настоящим Федеральным законом», то авторы ПФЗ хотят после слов «договоров на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» дополнить текст статьи словами «и договоров на реализацию базовой программы обязательного медицинского страхования». Это создает впечатление, что целью всех этих изменений является перераспределение контроля за наиболее значимой частью финансовых потоков. Каковы будут последствия всех этих финансово-административных игр для здоровья населения и доступностью для него специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, можно только гадать. Однако опыт предыдущей «оптимизации» здравоохранения показывает, что последствия подобных реформ, когда в них замешана коммерческая составляющая, оказывается для здоровья граждан нашей страны более чем плачевным. Сопредседатель Всероссийского союза пациентов доктор медицинских наук Ян Власов ситуацию видит так: «Сегодня потребность россиян в медпомощи не соответствует нормативам её финансирования, установленным органами управления здравоохранения в регионах. Но, решая вопрос экономических расчётов в системе ОМС, чиновники попросту не думают о человеке, о пациенте. И если объёмы, например, в федеральных центрах, которые специализируются на оказании сложной и дорогостоящей высокотехнологичной помощи и которым сейчас выделяется отдельный бюджет, будут исчерпаны, а у клиник есть гарантированное право отказать пациенту, то чиновникам гораздо проще не увеличивать финансирование сверх плана, а просто отказать пациенту» (Медицинская революция: Госдума "отменила" клятву Гиппократа). Не остались без внимания и интересы цифровизаторов, в результате чего ст. 47 ФЗ предлагается дополнить частью 7 следующего содержания: «7. Ведение персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с частью 3.1 статьи 35 настоящего Федерального закона, в Федеральном фонде осуществляется в электронном виде». Это обстоятельство существенно повышает риск нарушения врачебной тайны в отношении граждан, получивших медицинскую помощь в рамках базовой программе обязательного медицинского страхования, в случае утечки данных из электронной базы Федерального фонда. 

В связи с вышеизложенным необходимо принять все возможные меры для отклонения проекта федерального закона № 1027750-7 «О внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»», который противоречит Конституции и законодательству Российской Федерации, представляет угрозу жизни, здоровью и правам наших граждан.