90jvzs3d90a18d708uvgr2vxy7hwxbzl.doc
Руководителю (наименование
медицинской организации)
от ФИО полностью, дата рождения,
адрес проживания, номер полиса,
СНИЛСа (если есть)
Заявление
о предоставлении информации о внесении данных в федеральный регистр
На основании ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О
персональных данных" и ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ
прошу предоставить сведения о наличии, составе и содержании информации обо
мне, внесённой в федеральный регистр лиц с отдельными заболеваниями.
Одновременно прошу предоставить выписку со всеми внесёнными
медицинскими показателями, датами, основаниями их внесения и информацией о
лицах, имевших доступ к этим данным, копии всех имеющихся записей, а также
сведения о лицах/организациях, которым они были переданы, и целях такой
передачи.
Дата: _________ Подпись: __________
dkl6i980lxvhyxhh2bvtkpzgv4de6cyt.doc
Руководителю (наименование
медицинской организации)
от ФИО полностью, дата рождения,
адрес проживания, номер полиса,
СНИЛСа (если есть)
Заявление
о требовании исправить (удалить) неверные сведения в федеральном регистре
В федеральный регистр лиц с отдельными заболеваниями были внесены
сведения, не соответствующие действительности (указать, что именно неверно:
неверная дата постановки диагноза, ошибка в Ф.И.О., ошибочный код
заболевания и т.д.), чем подтверждается.
В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ и
ст. 22 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ прошу внести необходимые
изменения/исправления и уведомить меня о результатах.
Приложение (если есть то, что подтверждает неверность диагноза, например
заключение экспертизы)
Дата: _________ Подпись: __________
uvogd2dnufzbyhbbsflmnbs3g1wmcxv0.doc
Руководителю (наименование
организации)
или
в территориальный орган
Роскомнадзора
или
в прокуратуру (название, адрес)
от ФИО полностью, дата рождения,
адрес проживания, номер полиса,
СНИЛСа (если есть)
Жалоба
на нарушение порядка обработки медицинских персональных данных
Я обнаружил(а) факт нарушения порядка обращения с моими медицинскими
персональными данными, а именно: (указать суть — неправомерный доступ,
разглашение, отсутствие уведомлений, отказ в предоставлении информации,
несанкционированная передача третьим лицам и т. д.).
Данное нарушение противоречит ст. 7, 14, 19 Федерального закона №
152-ФЗ, ст. 13 Федерального закона № 323-ФЗ и влечёт административную
ответственность по статье 13.11 КоАП РФ.
С учетом изложенного, прошу провести проверку, принять меры по
устранению нарушений и уведомить меня о результатах.
Дата: _________ Подпись: __________
vil3n0ykfvwpgup8n6e5vlu5fq06dg0z.doc
Руководителю (наименование
медицинской организации)
от ФИО полностью, дата рождения,
адрес проживания, номер полиса,
СНИЛСа (если есть)
Заявление
о мерах по ограничению доступа и информировании
В связи с включением данных обо мне в федеральный регистр лиц с
отдельными заболеваниями, прошу обеспечить ограничение доступа к
информации, составляющей медицинскую тайну, только необходимому кругу
специалистов.
Также прошу информировать меня о каждом факте передачи или запроса
моих данных в порядке, предусмотренном законодательством РФ (например,
уведомлением по электронной почте/СМС/через личный кабинет (при наличии).
Дата: _________ Подпись: __________