a2149ef2ea64fdafa811dbb5bd75057d.doc
|Главному врачу (указать наименование |
|медицинской организации) |
| |
|ОТ: ФИО, телефон для связи |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______ (ФИО) получил предложение в срок до «___» ________ 20__
года пройти процедуру вакцинации от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Я имею заболевание ____ (указать диагноз) или имею ослабленное
состояние здоровья __________ (указать симптомы, жалобы на здоровье, плохое
самочувствие и пр.) или ранее у меня имелась острая аллергическая реакция
на ____ (указать на что и в каком виде).
В соответствии п. 3 ст. 11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ
(ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских
противопоказаний.
Согласно приказа Министра здравоохранения РФ от 13 января 2022 года №
8н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению
профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции COVID-19»
мое заболевание или мое состояние является основанием для выдачи мне
справки о наличии противопоказаний к вакцинированию против новой
коронавирусной инфекции COVID-19.
Ранее мной заявлено об этом врачу (указать какому), однако в выдаче
мне такой справки отказано или, после 1 февраля 2022 года, в передаче
моего случая на рассмотрение врачебной комиссии для выдачи такой справки,
отказано.
На основании вышеизложенного, прошу Вас принять меры, направленные на
выдачу мне справки о наличии противопоказаний или передать мой случай на
рассмотрение врачебной комиссии.
Ваш официальный ответ и документы прошу направить мне в установленные
законом сроки на мою электронную почту __________ либо письмом по адресу
__________________________. Так же сообщаю о готовности ознакомиться со
всей подготовленной вами информацией непосредственно в стенах вашего
медицинского учреждения.
«____» __________ 20__ года
Подпись__________
d5a937ed272eebaaca708488dada6df2.doc
|Главному врачу (указать наименование |
|медицинской организации) |
| |
|ОТ: ФИО, телефон для связи |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, _______ (ФИО) получил предложение в срок до «___» ________ 20__
года пройти процедуру вакцинации от новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Ранее у меня имелась острая аллергическая реакция на ____ (указать на
что и в каком виде), гиперчувствительность (указать к чему либо указать
иное заболевание или состояние здоровья, при котором показан медотвод),
однако сведений в медицинской карте не сохранилось или не отражено (по
возможности указать причину).
В соответствии п. 3 ст. 11 Федерального закона от 17.09.1998 N 157-ФЗ
(ред. от 02.07.2021) «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней»
профилактические прививки проводятся гражданам, не имеющим медицинских
противопоказаний.
Согласно приказа Министра здравоохранения РФ от 13 января 2022 года №
8н «Об утверждении перечня медицинских противопоказаний к проведению
профилактических прививок против новой коронавирусной инфекции COVID-19»
мое заболевание или мое состояние является основанием для выдачи мне
справки о наличии противопоказаний к вакцинированию против новой
коронавирусной инфекции COVID-19.
С учетом изложенного прошу назначить мне комплекс исследований на
наличие вышеуказанного заболевания или состояния здоровья для реализации
моего права на получение справки о наличии противопоказаний к
вакцинированию против новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Ранее мной заявлено об этом врачу (указать какому), однако в
назначении мне такого обследования, отказано. Вместе с тем, вакцинирование
при таком состоянии моего здоровья может иметь неблагоприятные последствия,
вплоть до летального исхода.
На основании вышеизложенного, прошу Вас принять меры, направленные на
назначение мне комплекса мероприятий, направленных обследование состояния
моего здоровья на предмет наличия противопоказаний к вакцинированию.
Ваш официальный ответ и документы прошу направить мне в установленные
законом сроки на мою электронную почту __________ либо письмом по адресу
__________________________. Так же сообщаю о готовности ознакомиться со
всей подготовленной вами информацией непосредственно в стенах вашего
медицинского учреждения.
«____» __________ 20__ года
Подпись__________
