ПТП диагностика. Обновленный материал о том, что делать, если отказались от ПТП диагностики в образовательной организации?

Вопрос о соотношении добровольности противотуберкулезной (далее- ПТП) диагностики и права на образование – один из самых острых и спорных.

Почему вообще он возникает, этот вопрос о необходимости именно массовой профилактической ПТП -диагностики? Ответ содержится в законодательстве.

Туберкулез - это инфекционное заболевание, входящее в Перечень социально значимых заболеваний, а также в Перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих. В целях профилактики туберкулеза и оказания противотуберкулезной помощи проводится комплекс мероприятий, направленных, в частности, на раннее выявление заболевания (абз. 2, 8, 9 ст. 1 Закона от 18.06.2001 N 77-ФЗ; Перечни, утв. Постановлением Правительства РФ от 01.12.2004 N 715).

В целях раннего выявления туберкулеза у детей в рамках профилактических медицинских осмотров проводится туберкулинодиагностика - диагностический тест с применением внутрикожной туберкулиновой пробы Манту (далее - проба Манту) для определения специфической сенсибилизации организма к микобактериям туберкулеза.

Детям от 15 до 18 лет проводятся также периодические флюорографические обследования легких (п. 4 ст. 8 Закона N 77-ФЗ; п. 8 Порядка, утв. Приказом Минздрава России от 21.03.2017 N 124н; разд. I Приложения N 4 к Приказу Минздрава России от 21.03.2003 N 109; п. п. 817, 825, 835 - 837 СанПиН 3.3686-21, утв. Постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 28.01.2021 N 4).

Можно ли отказаться от проведения ПТП-диагностики?

Противотуберкулезная помощь оказывается гражданам при наличии их информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Для оказания помощи детям до 15 лет данное согласие должно быть выражено одним из родителей или иным законным представителем (п. п. 2, 3 ст. 7 Закона N 77-ФЗ).

Вместе с тем гражданин либо, если речь идет о ребенке младше 15 лет, один из его родителей или иной законный представитель имеют право отказаться от медицинского вмешательства. В данном случае им должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа в доступной для них форме. Такой отказ оформляется в виде документа на бумажном носителе либо формируется в виде электронного документа (ч. 3, 4, 7 ст. 20 Закона от 21.11.2011 N 323-ФЗ).

Иммунодиагностический тест на туберкулезную инфекцию (проба Манту, проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным) не является профилактической прививкой, поэтому последствия отказа совершенно иные.

Дети до 14 лет, которым не проводилась туберкулинодиагностика, допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, а также госпитализируются в плановом порядке в медицинские организации при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии у ребенка заболевания туберкулезом.

Кроме того, если в течение месяца с момента постановки пробы Манту детям до 18 лет, направленным после постановки пробы на консультацию в медицинскую противотуберкулезную организацию, не будет представлено заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, такие дети не допускаются в дошкольные образовательные организации и общеобразовательные организации (п. п. 823, 832 СанПиН 3.3686-21).

Поскольку данный отказ в допуске прямо предусмотрен действующим законодательством, то говорить о том, что можно отказаться от ПТП тотально и никаких последствий не будет – нельзя.

Напротив, мы разъясняем родителям, что в случае отказа от этих мероприятий - ребёнка не допускают в образовательную организацию. Вопрос этот решается только через суд. Но тут важно учитывать: судебные разбирательства займут много времени, возможно несколько лет, гарантировать вынесение решения в Вашу пользу невозможно, учитывая отрицательную практику, при этом, скорее всего, придётся пройти все судебные инстанции. На это время ребёнку обязательно нужно обеспечить образование либо в заочной форме, либо в форме семейного обучения. Если ребенок вообще не будет учиться все это время, то это огромный ювенальный риск, мы настоятельно рекомендуем избегать этого и обеспечить ребенка образованием.

Позиция, в том числе и некоторых судов, основанная на недопустимости отказа в допуске ребенка без ПТП -диагностики в образовательную организацию, была актуальна до 2017 года, а в настоящее время и с учетом принятия СанПиН 3.3686-21, позиция прокуроров и судов противоположная! Важно это учитывать, иначе Вы можете подвергнуть свою семью риску ювенального преследования за отказ обеспечить ребенка образованием. Ссылка на то обстоятельство, что Конституцией РФ каждому гарантировано право на образование для тотального отказа от ПТП-диагностики не сработает, тк в ответ суд заявит о том, что образовательная организация обязана создавать безопасные условия обучения, воспитания, присмотра и ухода за обучающимися, их содержания в соответствии с установленными нормами, обеспечивающими жизнь и здоровье обучающихся (п. 2 ч. 6 ст. 28 Закона от 29.12.2012 N 273-ФЗ).

Но почему вообще госорганы, суды и прокуратура полагают необходимыми и обязательными указанные профилактические мероприятия? В обоснование отказов они указывают, что в случае массовых отказов от туберкулинодиагностики, в том числе ввиду скептического отношения родителей к ПТП-диагностике в образовательных организациях может нарастать критическая масса необследованных детей, что создаст угрозу возникновения эпидемии опасного заболевания и противоречит обязательствам госорганов в сфере здравоохранения по снижению распространения туберкулеза.

В настоящее время суды исходят из тех обстоятельств, что применение п. 823 СанПиН 3.3686-21 предполагает принятие государством всех возможных мер по повышению мотивации законных представителей детей к их добровольному обследованию на туберкулез, поскольку не обследованного на туберкулез ребенка нельзя считать больным или здоровым. Его статус неизвестен, а потому он может представлять потенциальную опасность распространения туберкулезной инфекции, в том числе десятипроцентную вероятность развития активной формы при отсутствии соответствующего лечения (п. 1.1 Клинических рекомендаций "Выявление и диагностика туберкулеза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях" (утв. Российским обществом фтизиатров 7 марта 2017 г.). Как считают госорганы, суды и органы прокуратуры, наличие в коллективе таких детей в первую очередь угрожает здоровью не иммунизированных и ослабленных по здоровью детей, страдающих ожирением, получающих иммуносупрессивную терапию, детей с врожденной ВИЧ-инфекцией, которые могут быть в любом коллективе. Это также повышает риск инфицирования или скрытого развития заболевания туберкулезом у самого необследованного ребенка.

Позиции судов: Решение Ленинского районного суда г. Ярославля от 27.11.2019 г. по делу № 2А-1976/2019; Решение ВС РФ от 18 апреля 2019 г. № АКПИ19-115; Определение Второго кассационного суда общей юрисдикции от 24.08.2023 N 88-20364/2023.

Кроме того, важно принимать во внимание следующую позицию Верховного Суда РФ, изложенную в определении от 21 августа 2023 года №16-КГ23-23-К4 (УИД 34RS0011-01-202-000964-2): соблюдение клинических рекомендаций при оказании медицинской помощи (медицинских услуг) носит обязательный характер, поскольку клинические рекомендации в силу части 2 статьи 64 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» являются одной из основ формирования критериев оценки качества медицинской помощи, в связи с чем утверждение о необязательности указанных клинических рекомендаций противоречит закону.

Вот почему мы предупреждаем родителей, которые настроены решительно судиться, о наличии отрицательной судебной практики. В ответ на свои требования они получат вышеизложенные доводы, потеряют массу времени и сил, а ребенок тем временем может остаться без очного образования. О ювенальных рисках уже сказано выше.

Позиция ОУЗС по вопросам отказа от ПТП -помощи всегда была однозначной: родители вправе отказаться как от пробы Манту, так и от иных видов мед вмешательства, связанных с ПТП-диагностикой, если случай не подпадает под ч.9 ст.20 ФЗ РФ от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ (ребенок уже болен или речь идет о спасении жизни). Однако в этом случае необходимо предпринять все меры, чтобы ребенок учился дальше: либо получить заключение врача-фтизиатра, либо пройти Т-спот, предоставив его фтизиатру или прямо в образовательную организацию, либо переводить ребенка на семейное образование.

Поэтому мы рекомендуем самый простой, эффективный и безопасный с точки зрения диагностики вариант - сдать анализ Т-спот и принести его фтизиатру для получения положительного заключения. Т-спот рекомендован в качестве метода диагностики официально: в соответствии с Письмом Минздрава России от 08.04.2019 N 15-2/927-07 «По вопросу порядка приема в образовательные организации детей, не прошедших туберкулинодиагностику» В случае отказа от проведения тестов с аллергеном туберкулезным очищенным в стандартном разведении или аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении тактика обследования определяется врачом-фтизиатром индивидуально в каждом конкретном случае, в том числе на основе соответствующих федеральных клинических рекомендаций, содержащих рекомендации по применению альтернативного теста для выявления туберкулеза - диагностического теста T-SPOT.TB, который может быть проведен в случае отказа родителей от туберкулинодиагностики.

От имени ОУЗС мы провели большую работу в части направления запросов в органы гос. власти, анализа законодательства и судебной практики для оптимизации ПТП помощи и предотвращения нарушений прав детей на образование в очной форме, однако в настоящее время вопрос остается трудноразрешимым. Подробно наши материалы и разъяснения собраны здесь.

Со своей стороны мы вовсе не считаем, что в вопросе правового регулирования ПТП-диагностики нет никаких спорных и проблемных моментов и все идеально. Вовсе нет. Так, например, в абз. 2 п. 823 и п. 832 СанПиН 3.3686-21 отличается подход к первичной диагностике туберкулеза и допуска в организацию детей в возрасте до 14 лет и от 15 до 18 лет. А именно, в п. 832 отсутствует подход к категории детей, которым ПТП-диагностика не проводилась. Фактически это означает, что такие дети в возрасте от 15 до 18 лет могут посещать образовательные организации, организации отдыха детей и их оздоровления, подлежат плановой госпитализации в медицинские организации, а дети в возрасте до 14 лет включительно - только при наличии заключения врача-фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом (абз. 2 п. 823). И мы не забываем, что согласно ч. 3 ст. 55 Конституции Российской Федерации права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только на федеральном уровне в той мере, в какой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. СанПиН 3.3686-21 относится к подзаконным правовым актам, т.е. актам меньшей юридической силы, чем федеральный закон, а потому не может устанавливать не предусмотренные в федеральном законе ограничения.

Но это не означает, что данный СанПиН 3.3686-21 не применяется! Наличие пробелов в законодательстве не наделяет граждан возможностью не исполнять действующее законодательство, поскольку негативные последствия такого неисполнения ударят по самим же гражданам.

От имени ОУЗС мы неоднократно обращались в госорганы с требованиями о доступности в субъектах Российской Федерации альтернативных Манту и Диаскинтесту способов диагностики туберкулеза с помощью Т-СПОТ теста (in vitro), о возможном включении данного способа в обязательное медицинское страхование таких детей, хотя бы в отношении детей, имеющих медицинские противопоказания к проведению ПТП-диагностики.

Таким образом, мы призываем родителей принимать то или иное решение продуманно, осознавая все риски, ознакомившись с законодательством и практикой его применения. Напоминаем: законодательство всегда может измениться, а Ваша жизненная ситуация – не всегда, поэтому не нужно «сжигать все мосты», рекомендуем проявлять осторожность и разумный подход в разрешении этого непростого вопроса.