f3c0e4c3169e3d91a96921527a8bebde.pdf
ЮРИДИЧЕСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
в отношении мер, принимаемых для профилактики туберкулеза
Швабауэр Анна Викторовна кандидат юридических наук, адвокат,
эксперт Общественного уполномоченного по защите семьи в С-Петербурге и
Ленобласти
Вопрос: Допустимо ли принудительное отстранение от посещения
учебного заведения, детского сада ребенка, в отношении которого родители
отказались от пробы Манту и получения заключения фтизиатра?
Ответ: Нет, это незаконно.
Обоснование:
Законодательство РФ не обусловливает возможность посещения
ребенком детского сада (школы) проведением в отношении него
туберкулинодиагностики, получением заключения фтизиатра либо участием в
иных противотуберкулезных мероприятиях по следующим основаниям.
В соответствии с пунктом 1 части 2 статьи 20 ФЗ РФ от 21 ноября 2011
г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» медицинское
вмешательство в отношении ребенка, не достигшего 15-летнего возраста,
осуществляется на основании информированного добровольного согласия 2
одного из родителей ребенка, за исключением особых случаев, указанных в
части 9 статьи 20 (устранение угрозы жизни и т.п.).
По статье 1 ФЗ РФ от 18 июня 2001 г. № 77-ФЗ «О предупреждении
распространения туберкулеза в РФ» (далее – ФЗ № 77-ФЗ)
«противотуберкулезная помощь - совокупность социальных, медицинских,
санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий,
направленных на выявление, обследование и лечение, в том числе
обязательные обследование и лечение, диспансерное наблюдение и
медицинскую реабилитацию больных туберкулезом и проводимых при
оказании медицинской помощи в амбулаторных или стационарных
условиях…». Такие виды медицинского вмешательства как проба Манту,
диаскинтест, посещение фтизиатра и т.п., нацеленные на выявление
туберкулеза, относятся к «противотуберкулезной помощи».
Согласно пункту 1 статьи 7 ФЗ № 77-ФЗ «оказание
противотуберкулезной помощи больным туберкулезом … осуществляется на
основе принципов законности, соблюдения прав человека и гражданина». По
пункту 3 статьи 7 ФЗ № 77-ФЗ «Противотуберкулезная помощь
несовершеннолетнему в возрасте до пятнадцати лет … оказывается при
наличии информированного добровольного согласия на медицинское
вмешательство одного из его родителей …, за исключением случаев,
предусмотренных статьями 9 и 10 настоящего Федерального закона и другими
федеральными законами». Исключения из принципа добровольности (статьи
9, 10) распространяются на диспансерное наблюдение и лечение лиц с
установленным диагнозом туберкулеза.
Действующим законодательством РФ не предусмотрено никаких
последствий отказа от пробы Манту, от рентгена, от посещения фтизиатра, от
других мероприятий противотуберкулезной помощи в виде ограничений в
допуске к посещению детского сада или школы.
Согласно части 1 статьи 43 Конституции РФ: «Каждый имеет право на
образование». В соответствии с пунктом 2 части 1 статьи 3 ФЗ РФ от 29 3
декабря 2012 г. №273-ФЗ «Об образовании в РФ»: «Государственная политика
и правовое регулирование отношений в сфере образования основываются на
следующих принципах: обеспечение права каждого человека на образование,
недопустимость дискриминации в сфере образования».
Согласно части 3 статьи 5 ФЗ РФ от 29 декабря 2012 г. № 273- ФЗ «Об
образовании в РФ» «в РФ гарантируются общедоступность и бесплатность
дошкольного образования». Санитарные правила не регулируют отношения,
связанные с оказанием противотуберкулезной помощи несовершеннолетнему
в возрасте до пятнадцати лет, а также не предусматривает медицинского
вмешательства без информированного добровольного согласия гражданина
или его законного представителя на такое вмешательство, закрепленного в
статье 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ.
Не устанавливает оспариваемое положение и ограничений прав на
образование в Российской Федерации гарантированных Федеральным
законом от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ».
С учетом изложенного, отказ от противотуберкулезных мероприятий, в
т.ч. от пробы Манту, от диаскинтеста, от рентгена, от посещения фтизиатра в
отношении ребенка, не может быть основанием для ограничения права
ребенка на образование, в том числе для принудительного отстранения
ребенка от посещения учебного заведения.
Навязывание родителям Администрациями образовательных
учреждений перевода ребенка на дистанционные формы обучения (под
предлогом сохранения права на образование в иной форме) является
абсолютно незаконным.
Согласно пункту 1 части 3 статьи 44 ФЗ РФ от 29 декабря 2012 г. № 273-
ФЗ «Об образовании в РФ» родители несовершеннолетних обучающихся
имеются право выбора «формы получения образования и формы обучения,
организации, осуществляющие образовательную деятельность». Отметим
также, что позиция о недопустимости каких-либо ограничений права детей на
образование при отказе родителей от туберкулинодиагностики выражена в
официальном разъяснении эксУполномоченного по правам ребенка при
Президенте П.А. Астахова (письмо от 2 марта 2016 года № УПР/025,
приложено).
e899a76cbfb85a6217ebef8ce5a326b2.pdf
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГЛАВНЫЙ ВНЕШТАТНЫЙ ДЕТСКИЙ СПЕЦИАЛИСТ ФТИЗИАТР МИНЗДРАВА РОССИИ
АКСЁНОВА ВАЛЕНТИНА АЛЕКСАНДРОВНА
доктор медицинских наук, профессор
127994, Москва, ул. Достоевского, д. 4, Телефон: (495) 631-11-12
e-mail: v.a.aksenova@mail.ru
____________________________________________________________________________________
Уважаемая Ольга Николаевна!
В ответ на Ваши обращения направляем информацию. Действующим
законодательством Российской Федерации регламентировано проведение
скринингового обследования населения с целью раннего выявления
туберкулеза. При отказе от проведения обследования в установленном
порядке вопрос об отсутствии или наличии различных проявлений
туберкулезной инфекции может быть решен врачом-фтизиатром. Выбор
методов, позволяющих исключить заболевание туберкулезом, зависит от
каждого конкретного случая, результатов объективного осмотра ребенка,
эпидемиологического окружения, результатов разъяснительной работы с
законными представителями ребенка со стороны врача-фтизиатра.
Возможность каждого метода обследования с целью диагностики
туберкулезной инфекции напрямую зависит от патогенеза развития
туберкулеза.
Методы ИФА/ ПЦР в данном случае не могут иметь клинического
значения, т.к. механизм развития туберкулезного процесса зависит от
клеточного звена иммунитета, состояние которого возможно оценить лишь
при проведении соответствующих диагностических тестов, дающих
характеристику Т-клеточного звена иммунитета – кожные пробы с
аллергенами туберкулезными. Методы ИФА выявляют патологические
процессы, связанные с гуморальным звеном иммунитета (выработка
антител), не имеющем клинической значимости при туберкулезной
инфекции. Исследования методом ПЦР основаны на выявлении фрагментов
микробных тел (в данном случае микобактерий туберкулезного комплекса) и
имеют высокую диагностическую значимость при исследовании
диагностического материала из непосредственного очага туберкулезного
поражения (отделяемое свищей, мокроты, операционного материала и др.).
Особенностью детского туберкулеза является преимущественное поражение
внутригрудных лимфатических узлов (глубокая локализация), что
существенно затрудняет возможность использования метода ПЦР при
первичной диагностике заболевания.
Таким образом, на сегодняшний день существуют методы, дающие
характеристику Т-клеточного звена иммунитета, которые основаны на
выработке Т-лимфоцитами гамма-интерферона в ответ на воздействие
специфических антигенов. Из данных методов на территории Российской
Федерации разрешенным к применению является анализ крови методом Т-
SPOT.ТВ. Квантифероновый тест также относится к данным методам.
Выбор методов для проведения скрининговых обследований населения
зависит от нескольких параметров. Основными требованиями при выборе
метода являются возможность в короткие сроки обследовать большое
количество населения с оптимальным использованием (количественным и
качественным) ресурсов. Методы, основанные на высвобождении Т-
лимфоцитами гамма-интерферона, не отвечают данным требованиям,
вследствие чего не могут рассматриваться как скрининговые методы. Это
также не позволяет включить данные методы в Программу Государственных
гарантий бесплатного оказания медицинской помощи. Учитывая, что
методы, основанные на высвобождении Т-лимфоцитами гамма-интерферона,
позволяют исключить наличие туберкулезной инфекции, но не могут быть
скрининговыми, подготовка медицинского заключения может быть
осуществлена только врачом-фтизиатром, в чьей компетенции находится
выбор методов обследования ребенка для исключения заболевания
туберкулезом в каждом конкретном случае в зависимости от
информированного добровольного согласия законного представителя на тот
или иной метод.
Таким образом, в соответствии с действующим законодательством на
территории Российской Федерации для массового обследования детского
населения на туберкулезную инфекцию используются кожные пробы с
аллергенами туберкулезными (аллерген туберкулезный очищенный в
стандартном разведении, аллерген туберкулезный рекомбинантный в
стандартном разведении).
В случае отказа от проведения кожных тестов или противопоказаний
по медицинским причинам (неспецифическая реакция на Твин 80 или Фенол)
в диагностические методы обследования могут входить: обзорный снимок
грудной клетки (для исключения туберкулеза органов дыхания как основной
эпидемически опасной формы заболевания), зарегистрированные для
применения в России тесты, характеризующие функцию Т-клеточного звена
иммунитета. Интерпретация данных методов является компетенцией врача-
фтизиатра.
В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации от
21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»
№ 323-ФЗ при диагностике и лечении заболеваний используются
Федеральные клинические рекомендации (клинические протоколы), в том
числе Федеральные клинические рекомендации по латентной туберкулезной
инфекции и туберкулезу органов дыхания у детей, где указаны данные
заключения. В клинических рекомендациях «Туберкулез у детей»
утвержденных Российским обществом фтизиатров (сайт РОФ) в последней
редакции «от 2020г. подробно описаны ответы все заданные Вами вопросы.
Данные мероприятия направлены на предупреждение заноса и
распространения случаев заболевания детей туберкулезом в коллективе.
Поэтому проведение их обязательно!
20.10.2020г.
Главный внештатный детский специалист
фтизиатр Минздрава России профессор, д.м.н В.А.Аксенова
