Направление к фтизиатру. Кто его выдает, законно ли, можно ли обойтись без заключения фтизиатра?

Внимание! Мы не призываем соглашаться или отказываться от ПТП-диагностики, не оправдываем принуждение и не призываем ни к каким конкретным действиям.

Все наши разработки по вопросам ПТП являются разъяснением прав и обязанностей, содержат ссылку на нашу правовую позицию и рекомендации на разные случаи развития ситуации, но каким образом воспользоваться своими правами – решать предстоит Вам, исходя из конкретно Вашей жизненной ситуации.

Все три части разъяснений по вопросам ПТП по ссылкам здесь:

1) ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОСЛЕ ОТКАЗА ОТ ПРОБЫ МАНТУ РЕБЕНКА ОТСТРАНИЛИ ОТ ПОСЕЩЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

2) ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ПОСЛЕ ОТКАЗА ОТ ПРОБЫ МАНТУ РЕБЕНКА ОТСТРАНИЛИ ОТ ПОСЕЩЕНИЯ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЙ ОРГАНИЗАЦИИ. ЧАСТЬ II. РАЗЪЯСНЕНИЯ

3) ЕСЛИ ОТКАЗАЛИСЬ ОТ ПРОБЫ МАНТУ. ЧАСТЬ III. ПОРЯДОК И МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ. ОТВЕТ МИНЗДРАВА НА НАШ ЗАПРОС

Настоящее разъяснение касается вопроса выдачи заключения к врачу-фтизиатру.

Для выяснения – кто, на каком основании и каким образом выдает направление к врачу-фтизиатру, мы сделали запрос в Минздрав РФ, поэтому настоящие разъяснения основаны на официальной позиции Департамента медицинской помощи детям и службы родовспоможения.

1. На каком основании выдают заключение к врачу-фтизиатру?

Постановлением Главного государственного санитарного врача Российской Федерации от 28 января 2021 г. № 4 «Об утверждении санитарных правил и норм СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» (далее – Правила) устанавливаются требования к комплексу организационных, лечебно-профилактических, санитарно-противоэпидемических (профилактических), дезинфекционных мероприятий, полное и своевременное проведение которых обеспечивает раннее выявление, предупреждение распространения заболеваний туберкулезом среди населения.

Многие родители спрашивают «а где написано, что мы обязаны предоставить заключение врача-фтизиатра, если отказались от ПТП?»

Разделом VIII «Профилактика туберкулеза» Правил урегулирован механизм организации раннего выявления туберкулеза у детей. С учетом принципа добровольности получения противотуберкулезной помощи, при отсутствии контакта с туберкулезным больным, родители вправе отказаться от туберкулинодиагностики, что в соответствии с действующим законодательством не ограничивает права ребенка на посещение образовательного учреждения, при условии представления на таких детей заключения врача-фтизиатра об отсутствии у них заболевания туберкулезом (пункт 823 Правил).

2. Кто выдает заключение к врачу-фтизиатру

Приказом Минздрава России от 21 марта 2017 г. № 124н «Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза» (далее – Порядок) утверждены Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза.

Согласно пункту 18 данного Порядка по завершении профилактического осмотра в Медицинскую карту пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (историю развития ребенка), на отдельную страницу вносятся объективные данные по результатам проведенных исследований; сведения о наличии контактов с больным туберкулезом, результаты осмотров врачами-специалистами (в случае выявления патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза); заключение об отсутствии (выявлении) патологических состояний, свидетельствующих о наличии туберкулеза.

В случае приема в образовательную организацию ребенка, в отношении которого не был проведен профилактический осмотр в целях выявления туберкулеза, родителям (законным представителям) и будет предложено произвести ПТП диагностику самостоятельно, либо в мед. кабинете, где из методов диагностики смогут предложить только пробу Манту или Диаскинтест.

Согласно статье 41 Федерального закона от 29 декабря 2012 г. № 273-ФЗ

«Об образовании в Российской Федерации» (далее – Федеральный закон № 273-ФЗ) организация оказания первичной медико-санитарной помощи обучающимся осуществляется органами исполнительной власти в сфере здравоохранения.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается обучающимся медицинскими организациями, а также образовательными организациями, осуществляющими медицинскую деятельность в порядке, установленном законодательством в сфере охраны здоровья.

Таким образом, родителям, которые отказались от ПТП диагностики, потребуется предоставить заключение врача-фтизиатра, при этом направление к врачу может быть выдано не обязательно в самой образовательной организации, но и в организациях оказания первичной медико-санитарной помощи (т.е. в поликлинике, в мед. сан. части и тп).

ВНИМАНИЕ! Неоднократно мы разъясняли, что если Вы самостоятельно организовали ПТП диагностику и получили на руки, например, результат Т-спот, то всегда можете попробовать договориться о принятии этих клинических исследований без заключения врача-фтизиатра. Но! Договориться именно по принципу доброй воли, потому что в силу указанного п.823 СанПиН 3.3686-21, именно требовать этого Вы не можете, поскольку указанным пунктом прямо предусмотрена обязанность предоставить заключение фтизиатра.

3. Форма заключения. Как оспорить. Стоит ли оспаривать выдачу заключения

В соответствии со статьей 78 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»   приказом Минздрава России от 14 сентября 2020 г. № 972н утвержден порядок выдачи медицинскими организациями справок и медицинских заключений (далее – Порядок).

Настоящий Порядок устанавливает правила выдачи медицинскими организациями пациенту либо его законному представителю справок и медицинских заключений, если иной порядок выдачи справки либо медицинского заключения не предусмотрен законодательством Российской Федерации.

Справки и медицинские заключения согласно Порядку выдаются гражданам при их личном обращении за получением указанных документов в медицинскую организацию.

Кроме того, в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи несовершеннолетним, в том числе в период обучения и воспитания в образовательных организациях, утвержденного приказом Минздрава России от 5 ноября 2013 г. № 822н, медицинский работник направляет обучающихся при наличии медицинских показаний в медицинскую организацию, на медицинском обслуживании которой находится несовершеннолетний.

ВНИМАНИЕ! Некоторые специалисты рекомендуют оспаривать выдачу направления к врачу-фтизиатру, в связи с несоответствием установленной формы.

Если у Вас есть время, силы и желание на такое оспаривание, то, разумеется, Вы вправе оспорить все, что считаете нужным, бланк для оспаривания формы направления можно скачать здесь: СКАЧАТЬ => БЛАНК, однако необходимо иметь ввиду, что от предоставления заключения врача-фтизиатра даже в этом случае никто не освободит, и ребенка все равно могут отстранить от очного обучения, если заключение врача-фтизиатра не будет предоставлено, независимо от того, согласны ли Вы с формой направления к врачу или нет. Поэтому каждый родитель должен сам принимать решение – инициировать это оспаривание или нет.

К тому же указанный Порядок не содержит указаний на то, что форма направления должна быть какой-либо определенной или обязательно соответствовать общей форме N 057/у-04, утвержденной Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 22 ноября 2004 г. N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг", поэтому ссылка на это обстоятельство может не помочь в эффективном оспаривании.

4. Образцы в помощь (отказ от передачи информации 3м лицам, отказ от мед ОПД)

Для защиты своих прав и отстаивания позиции о недопустимости принудительной ПТП диагностики, Вы вправе предоставить бланки отказа от ПТП диагностики:

- для запрета передачи персональных данных третьим лицам

- для запрета обработки медицинских персональных данных ребенка

Мы не гарантируем, что предоставление указанных заявлений эффективно защитит от принудительной ПТП-диагностики, но на практике, очень редко, но все-таки может сработать, поэтому можно попробовать подать эти бланки, но не рассчитывать на безусловный положительный результат и не конфликтовать, если эти меры не сработают.

Прочие пути разрешения вопросов, связанных с ПТП-диагностикой, представлены в начале настоящей заметки.

5. Что делать родителям, если ребенка отстранили от очного обучения в образовательной организации?

5.1. Родителям школьников, которых отстранили от очного обучения из-за отказа от ПТП

Согласно п.2 ст. 63 Семейного кодекса РФ родители обязаны обеспечить получение детьми общего образования. Родители имеют право выбора образовательной организации, формы получения детьми образования и формы их обучения с учетом мнения детей до получения ими основного общего образования. Мы разъясняли о том, что обучение в школе является обязательным. Обязанность родителей по обеспечению образованием детей предусмотрена статьей 63 Семейного кодекса Российской Федерации, а также положениями ст.44 ФЗ «Об образовании в РФ» от 29.12.2012. Прекратить обучение в общеобразовательном учреждении досрочно по инициативе обучающегося, его родителей (законных представителей) возможно только в случае перевода из одного образовательного учреждения в другое или перевода на другую форму получения образования (см ПЕРЕВОД В 10 КЛАСС: НОРМАТИВНОЕ РЕГУЛИРОВАНИЕ, ПРАВОМЕРНОСТЬ ОТКАЗА В ПЕРЕВОДЕ, КОНКУРСНЫЙ ОТБОР)

О формах образования подробно рассказывали здесь: ПОЗНАВАТЕЛЬНАЯ СТАТЬЯ: ФОРМЫ ПОЛУЧЕНИЯ ОСНОВНОГО ОБЩЕГО ОБРАЗОВАНИЯ.

При этом отстранение от очного обучения в связи с отказом от ПТП диагностики не является уважительной причиной для отказа от обучения в школе. В любом случае Вы не можете просто взять и перестать обеспечивать ребенка образованием.

Даже если отстранили от очного обучения, и Вам удалось по суду признать это отстранение незаконным, на время судебных разбирательств Вы обязаны обеспечить получение ребенком основного общего образования.

Мы разъясняли, почему это важно и чем опасно для семьи.

Отказ обеспечить ребенка образованием очень опасен для семьи, тк в этом случае семьей неминуемо заинтересуются субъекты профилактики, и проще эти разбирательства предотвратить, чем потом бороться с последствиями.

Что же делать?

·        На время судебных разбирательств (а это как минимум, полгода, но чаще – дольше) следует либо перевести ребенка на заочное обучение.

·        Или перевести на семейную форму.

Если школа все же грозит пожаловаться в органы опеки, то можно обжаловать эти действия так.

5.2. Родителям дошкольников, которых отстранили от очного обучения в детском саду

Получение детьми дошкольного образования, в отличие от общего, обязательным не является. То есть родители могут вообще отказаться от детского сада: либо изначально отказаться от зачисления, либо написать заявление о том, что ребенок посещать детский сад не будет. Ответственность за такой отказ законом не предусмотрена.

Однако трудности могут возникнуть, если ребенок в садик ходил, но его отстранили от очного обучения из-за отказа от ПТП. Трудности эти могут возникнуть в части начисления родительской платы за садик.

Казалось бы, оснований для начисления родительской платы за ребенка возникнуть не может, тк детский сад он не посещает. Вместе с тем, важно ознакомиться с внутренними, локальными документами детского сада.

Образовательная организация вправе установить такое условие, что родительская плата будет начислена, если ребенок не посещает детский сад без уважительных причин. В качестве уважительной причины может выступить просто Ваше заявление: «ребенок не посещает детский сад в такой-то период по семейным обстоятельствам». Этого будет достаточно.

Почему вообще возникает этот вопрос с начислением платы во время отсутствия ребенка без заявления родителя?

Потому что правоотношения в детском саду регулируются положениями Гражданского кодекса РФ и законодательства, связанного с защитой прав потребителей в сфере оказания услуг.  

Практика по вопросу начисления родительской платы - как прокурорская, так и судебная, основана на нормах Гражданского кодекса РФ, который не предусматривает односторонний отказ от исполнения обязательств без причин.

Так, суды, рассматривая подобные требования, отказывали родителям (а в одном случае и прокурору), указывая: доводы о том, что закон об образовании не предусматривает права взимания платы за неосуществление ухода за детьми несостоятельны, поскольку указанное утверждение основано на неверном толковании принципов организации общедоступного бесплатного дошкольного образования на территории муниципального района. Нормы гражданского законодательства, а также связанные с ними другие положения гражданского законодательства об оплате потребителем ( заказчиком ) выполненных услуг – ст. 781, 782 ГК РФ, ст. 32 Закона РФ «О защите прав потребителей», в любом случае предусматривают оплату исполнителю фактически понесённых им расходов, связанных с исполнением обязательств.

Услуга, предоставляемая дошкольным образовательным учреждением по уходу и присмотру за детьми и взимание родительской платы на основании возмездного договора, регулируются нормами гражданского законодательства о возмездном оказании услуг и соответствующими нормами Закона Российской Федерации от 07.02.1992 N 2300-1 "О защите прав потребителей".

Согласно п. 1 ст. 781 ГК РФ заказчик обязан оплатить оказанные ему услуги в сроки и в порядке, указанные в договоре возмездного оказания услуг.

Пунктом 2 указанной статьи предусмотрено, что в случае невозможности исполнения, возникшей по вине заказчика, услуги подлежат оплате в полном объеме, если иное не предусмотрено законом или договором возмездного оказания услуг. Поэтому ситуация с начислением платы за детский сад, пока Вы разбираетесь с отстранением, может развернуться не в Вашу пользу, в связи с чем наиболее оптимальным разрешением может быть предоставление Вами заявления на имя заведующей с просьбой сделать перерасчет за те месяцы, когда ребенок, куда-то уезжал (или просто один из родителей или оба были в отпуске, а ребенок проводил отпуск с ними) или просто указать, что по семейным обстоятельствам ребенок не мог посещать детский сад. Нужно указать причины непосещения, хотя бы в общем виде, на основании чего потребовать перерасчет.

ВАЖНО! В данном случае не получится ссылаться на то, что отстранение ребенка от очного обучения в связи с отказом от ПТП является уважительной причиной, если у Вас нет на руках решения суда о том, что действия заведующей по отстранению ребенка признаны незаконными.

То есть до тех пор, пока суд не признает действия заведующей незаконными, Вы не сможете утверждать как факт, что отстранение было незаконным, это будет только Вашим субъективным мнением, которое не может быть положено в основу никаких решений, в том числе – в части начисления оплаты.

Наше согласие или несогласие с вышеуказанным применением гражданских норм в отношении дошкольного образования, а также – в части законности ПТП диагностики, само по себе дело не разрешит, поэтому принимая то или иное решение, Вы должны быть в курсе – как этот вопрос разрешается на практике судами, чтобы избежать ненужных рисков и лишних трудностей.

6. Что делать родителям, если в населенном пункте нет врача-фтизиатра?

         В некоторых населенных пунктах врача-фтизиатра нет, то есть родителей могут «отправить за справочкой» за несколько десятков км до ближайшего противотуберкулезного диспансера. Мы решили выяснить – может быть, есть более простое решение?

         Этот вопрос в помощь родителям мы задали в Минздрав РФ.

         В обоснование мы ссылались на те обстоятельства, что нам поступают жалобы родителей, связанные с отказом в допуске в образовательные организации детей, в отношении которых была проведена туберкулинодиагностика в виде рентгенологического исследования и (или) проведения интерферонового теста/теста T-спот, однако не получено заключение врача-фтизиатра, поскольку такой специалист есть не во всех населенных пунктах.

         Между тем, в соответствии с п. 3 Приказа Минздрава России от 21.03.2017 N 124н "Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулеза" Профилактические осмотры детей проводятся в медицинских организациях, имеющих лицензию на осуществление медицинской деятельности, предусматривающую выполнение работ (оказание услуг) по "общей врачебной практике (семейной медицине)" или "фтизиатрии", или "педиатрии", "медицинским осмотрам профилактическим", а также "рентгенологии", "клинической лабораторной диагностике" (при проведении соответствующих исследований).

         Мы получили достаточно большой ответ, в котором Минздрав РФ разъяснил:

1.     во-первых, «По результатам скрининга на этапе медицинских организаций общей лечебной сети при отсутствии показаний для консультации врача-фтизиатра (отсутствие данных за измененную чувствительность к аллергенам туберкулезным) осмотр и обследование врача-фтизиатра при поступлении ребенка в образовательную организацию не требуются.

То есть если Вам в поликлинике заявляют, что справку для школы
детского сада без заключения врача-фтизиатра не выдадут, то этот отказ незаконный. Можно для обжалования взять этот ответ Минздрава и подать вот эту жалобу.

2.     Во-вторых, «врач (в том числе негосударственного медицинского учреждения), имеющий высшее образование – специалитет по специальности «Лечебное дело» или «Педиатрия», подготовку в интернатуре и/или ординатуре по специальности «Фтизиатрия» или профессиональную переподготовку специальности «Фтизиатрия» при наличии подготовки интернатуре/ординатуре по специальности «Инфекционные болезни», «Неврология», «Общая врачебная практика (семейная медицина)», «Педиатрия», «Пульмонология», «Терапия» и сертификат специалиста или свидетельство об аккредитации специалиста по специальности «Фтизиатрия», имеет право заниматься врачебной деятельностью с выдачей заключения (Приказ Министерство труда и социальной защиты Российской Федерации от 31 октября 2018 года № 684н «Об утверждении профессионального стандарта «Врач-фтизиатр»). Таким образом данное заключение выдает врач, имеющий медицинский сертификат или свидетельство».

Поэтому если в Вашем населенном пункте нет врача-фтизиатра, но иные врачи- специалисты указанное свидетельство имеют, то для выдачи заключения этого будет достаточно.

И только при отказе от проведения обследования в установленном

порядке вопрос об отсутствии или наличии различных проявлений туберкулезной инфекции может быть решен исключительно врачом-фтизиатром.

Выбор методов, позволяющих исключить заболевание туберкулезом, зависит от каждого конкретного случая, результатов объективного осмотра ребенка, эпидемиологического окружения, а не просто от произвольного решения врача.

Ознакомиться с полным текстом ответа Минздрава РФ можно здесь